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和谐社会语境下的未成年人犯罪问题——兼论未成年司法程序中的人文关怀/蔡鸿铭

作者:法律资料网 时间:2024-07-23 03:04:27  浏览:8224   来源:法律资料网
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和谐社会语境下的未成年人犯罪问题
——兼论未成年司法程序中的人文关怀

蔡鸿铭


摘要: 预防未成年人犯罪与未成年司法制度是社会和谐发展的需要。我国未成年人犯罪总量虽然只占整个刑事案件近10%,但由于犯罪主体的特殊性,其对社会的影响巨大。只有准确、及时把握构建和谐社会提供的发展契机,牢牢抓住以人为本这个核心,加强人文关怀,才能从容迎接新形势下预防未成年人犯罪所面临的严峻挑战,进而促进社会主义和谐社会的构建。目前我国尚未真正建立起独立、完整、科学、成体系的未成年司法制度。而司法制度的完善绝非简单、消极地执行法律,在司法过程中必须凸显人文关怀,这也是司法的灵魂和价值理念,在“人权保障”条款写入宪法的今天,显得至为重要。本文从未成年人犯罪呈现出的新特点及相关规律入手,找出未成年人犯罪的共性原因,进行理性思考,以求对当前形势下如何加强未成年法制教育、有效预防和减少未成年人犯罪,并就完善我国未成年司法制度以及在司法中彰显人文关怀提供积极的建议。
关键词:和谐社会,未成年,司法,人文关怀
世界各国在工业化、城市化的进程中,未成年人犯罪现象越来越严重,许多发达国家长期受此困扰;这一态势发展中国家在现代化的过程中也日趋显现。未成年人犯罪已成为一个世界性的突出问题,引起了各国政府的高度关注。就我国而言,改革开放以来社会经济有了很大发展,未成年人犯罪案件也较以前增加许多,涉及多种严重刑事犯罪,严重危害社会治安。我国未成年人犯罪总量虽然只占整个刑事案件的10%,但由于犯罪主体的特殊性,其对社会的影响巨大。因此,如何更好地预防和减少未成年人犯罪是社会各界所共同面临的一个严峻课题。
一、未成年人犯罪呈现出新的特点
从我院近年来审理的未成年人犯罪案件来看,数量呈逐年上升的趋势,从许多方面都呈现出与过去及成年人犯罪明显不同的特点。具体表现为:
(一)犯罪主体日益低龄化。由于发育年龄的提前和不良文化的影响等诸多原因,21世纪的前五年未成年人违法犯罪的初始年龄比20世纪80年代提前了2至3岁,犯罪的高发期年龄在18岁左右,其中以14-16岁的更为突出,并呈现出越来越低龄化的趋势。同时犯罪主体还表现为文化素质偏低的特点,如我院2005年审结的未成年犯罪案件中,具有初中及以下文化程度的占未成年罪犯总数的96.72%。
(二)犯罪类型多元化。过去未成年人犯罪以盗窃为主,犯罪类型单一,而目前已向多元形势发展。暴力犯罪和财产犯罪是当前未成年人犯罪的主要表现形式,并且暴力型等严重危害社会的犯罪日益突出。从我省的统计资料看,未成年人涉及的抢劫、盗窃、故意伤害类案件犯罪人数分别占未成年人犯罪人数的42.5%、26.16%、15.8%。
(三)犯罪组织团伙化。未成年人由于缺乏足够的体力、智力、胆量和经验,单独作案往往难以成功,结成团伙则可以互相壮胆,减少作案阻力,使犯罪易于得逞,当前未成年人犯罪中二人以上共同犯罪的占40%以上。有的犯罪团伙甚至拥有严密的组织系统、作案纪律和反侦破措施,初步形成黑社会性质组织的雏形,这种团伙对社会危害极大。
(四)未成年人吸毒现象成倍增长。未成年人吸毒会诱发更多的犯罪,带来严重的危害后果。许多吸毒青少年因毒瘾所驱不惜采取各种手段断攫取吸毒所需钱财。如在深圳、珠海等地查获的吸毒青少年中约有10%的人有抢劫、盗窃等犯罪行为,至少有1/3的人加入勒索团伙,并有不同程度的敲诈勒索行为。
二、未成年人犯罪的心理成因
未成年人走向犯罪道路的心理变化是由青少年时期生理、心理发展及社会化过程中的各种矛盾引起的。目前,我国犯罪学界对未成年人犯罪心理产生的原因有大量论述,主要可归纳为如下三种:第一种是青春期危机理论,认为人的发展是由本能的生物人向理智的社会人发展的过程,在相近似的环境中,青少年之所以比成年人更易于越轨,主要是身心发展及社会化程度的差异所致。第二种是社会失调论,认为社会结构的失调必然导致一批低文化青少年层的出现,这是青少年犯罪率高的社会原因。第三种是不良环境决定论,认为由于青少年认识能力低下,富于感性和冲动性,自控力薄弱,在不良环境因素的影响下易于产生违法犯罪心理。本文主要从内在和外在两个方面分析未成年人犯罪的心理。
(一)未成年人犯罪心理的内在成因。研究未成年人犯罪心理,必须与未成年人的身心特点联系起来,因为未成年人的身心特征对其行为有重大影响。未成年人的心理体现了过渡年龄阶段的心理特征,普遍充满了复杂性与矛盾性,而未成年人的违法犯罪心理,是一部分未成年人在外界社会消极因素的影响下,与内部原有的不良心理因素结合发生相互作用产生的。未成年人违法犯罪的主体成因有青春期心理特点、主客观心理矛盾和人格社会化缺陷等。 首先,青春期心理特点决定了未成年人难以对客观信息做出正确的选择和评价,容易受社会不良因素的影响而违法犯罪。其次,满足个人需要的主观意向与满足个人需要的客观可能性之间存在着矛盾。未成年人随着自我意识的不断发展,希望获得更多的自由,难免与管教自己的父母、师长发生争执与矛盾。在无力满足自己的需要,求助家庭仍然得不到满足的情况下,心理上难免产生矛盾和冲突,容易引发违法犯罪行为。最后,未成年人人格社会化存在缺陷。人格社会化的缺陷主要表现为强烈的自我中心,个人主义严重,反社会的需要和动机,反社会的人格特征等。未成年人暴力犯罪的多数情形,正是在这个基础上发生的。
(二)未成年人犯罪心理的外在成因。未成年人走上犯罪道路,除了自身原因之外,家庭、学校与社会因素也是不容忽视的,这些构成了未成年人心理形成的外在因素。
1、家庭因素。家庭是孩子成长的摇篮,父母是孩子们的启蒙老师。家庭作为社会的细胞,是一个人社会化过程的起始点。家庭功能是否能正常发挥是一个人顺利实现社会化进程的基础和先导。但是,由于环境的不同,导致某些家庭功能的缺失。在一项对未成年罪犯家庭环境状况调查中发现:未成年罪犯的家庭结构以不美满占多数,单亲家庭、父母一方或双方死亡的占51.67%。而且,未成年罪犯父母的素质、职业状况也不十分理想。父母亲文化程度低下,父亲中57.1%小学文化程度、8.2%为文盲,而母亲为文盲的有33.3%,小学文化程度的占41.5%;父母亲的职业大部分为农民和工人,属社会低收入阶层。这直接影响未成年罪犯的生活态度、情绪和良好个性的形成。家庭矛盾性大,即家庭成员间传递情感的方式以表达愤怒、不满,相互指责、贬低为主,导致孩子学会以此方式来解决所有的情绪问题,并以冲动的、攻击的方式表现出来。父母教养方式不当是造成孩子行为差异、人格特征发生偏差的重要因素之一,是造成未成年罪犯不良心理特征形成的主要心理环境因素。所以,父母的某些错误行为都可能为他们所模仿,以至将来成为罪犯。
2、学校因素。学校在未成年人成长中的作用仅次于家庭,它是未成年人从家庭走向社会,从蒙昧状态走向超越之境,顺利实现社会化过程的重要环节。学校能否全面、完整地发挥其作用,是未成年人社会化顺利实现的根本保障,同时也是防止他们违法犯罪的有利防线。随着学校教育的逐渐完善,社会实际上几乎将青年的生活完全纳入到学校生活的轨道。青年制的生活实际上就是学校生活,其总是遵循这样的轨迹,从幼儿园、小学、初中、高中到大学甚至研究生。学校教育作为一种社会性手段,从产生之日起对青年人才的培养无疑功不可没。学校教育是为青年的发展而设定的,这本身也是一种社会性设定。 它规定了青年的人生追求目标,同时也影响着青年的人生轨迹。学校如对学生在校受到的挫折缺乏正确的引导,就会产生不良的后果。例如学习上的失败感所产生的后果,受校纪校规处罚而带来的负面影响以及教师心理素质低下,教学效果不良所造成的后果等。国外许多调查发现,未成年罪犯往往是学习上的失败者,由于学习成绩差,甚至受到校方处分,常常会使他们对学校和社会产生抵触和报复心理,从而走上犯罪道路。
3、社会因素。在未成年人走上犯罪道路的过程中,社会又扮演着怎样的角色呢?未成年人认知能力的缺乏,加之某些个人自我意识的极度膨胀,使得他们缺乏正确的人生观与价值观,而社会上不良风气的影响与某些道德沦丧的行为又为他们的畸形发展起着推波助澜的作用。电影、电视各种宣传媒体对暴力的商业宣传,电子游戏、网吧对于暴力的传播与虚拟化,使得未成年人对于暴力、血腥行为以及相应的后果与痛苦没有清醒的认识,在给他人造成实际的伤害时,他们的感觉无异于玩一场虚拟游戏。因此社会媒体与公众不但没有起到监督与督促的作用,反而变相地助长了他们的嚣张气焰。
三、进一步完善未成年人司法制度系统
从以上对未成年人犯罪的社会原因分析中可以看出,社会某一环节的失调都会导致严重的后果。所以预防和减少未成年人犯罪是全社会的共同责任,是一项涉及方方面面的系统工程。本部分拟从法治角度来探索如何建立预防和减少未成年人犯罪的有效机制,即如何建立完善的少年司法制度。犯罪学研究表明:成年罪犯的犯罪意识有不少是在未成年时受不良影响而形成的,违法犯罪的初始年龄与再犯罪存在密切的关系,即初始犯罪的年龄越小,进行再犯罪的可能性就越大。从这个意义上说,建立少年司法制度的工作十分必要。犯罪的未成年人作为行为人也要为自己所犯罪行承担责任,但保护的前提应该贯穿司法实践的始终,不论是审查起诉还是审理判决阶段,对未成年人罪犯的处理应该与成年人有本质的区别。
(一)加强少年法庭体系建设。出于治理日益严重的青少年违法犯罪的需要,1984年上海市长宁区法院在全国率先试点建立了我国第一个少年法庭。少年法庭一出现就以其独特的视角、针对性的做法和良好的实践效果引起了司法界的重视、社会公众的认可和欢迎。截至1998年底,全国共有3694个少年法庭,基本上实现了所有未成年人犯罪案件全部由少年法庭审理。2005年底,最高人民法院制定了《关于审理未成年人刑事案件具体应用法律若干问题的解释》,对审理未成年人刑事案件的程序作了统一规定,它使得我国少年法庭工作进一步规范化。
虽然我国在少年法庭建立之后,大大加强了未成年人立法工作,《未成年人保护法》和《预防未成年人犯罪法》也先后出台。但遗憾的是这两部全国性法律均未对少年法庭有明确的认可,更未对少年审判司法制度作必要的完备性规定;人民法院组织法、刑法、刑事诉讼法等法律亦尚未对少年司法制度,特别是少年法庭的地位问题作明确的规定和认可。对未成年司法制度予以规范的法律依据仅有最高院的司法解释是不够完善的,甚至可以说我们的未成年审判组织“尚未得到法律的认可”。
未成年司法制度的不完善结果使少年法庭的地位得不到保障,少年法庭工作人员难以安心少年审判工作。由于少年法庭尚未得到法律的明确认可,少年法庭的存在都受到威胁,阻碍了实践中一些对少年司法制度的有益探索。
(二)实施社会调查报告制度。我国的少年法庭从1984年建立起就一直坚持对被告人案发前的表现情况进行调查。当时主要是法官在开庭前通过到学校、访家庭、去社区(村、居)等形式,对失足少年的家庭情况、受教育情况、交友情况、社区环境等方面进行调查,以便更有效地进行法庭教育、准确量刑。我们要在未成年人刑事案件中实行社会调查报告制度,要实现社会调查“主体社会化、内容公开化、程序规范化”。
所谓“主体社会化”,就是要改变以往调查工作都是由法官完成的做法,而由其他部门或机构完成。这是一项比较艰难的工作,因为国内的法律还没有明确的规定。笔者认为,在当前形势下要和相关部门做好协调工作,由青少年保护办公室等部门来承担,法官不再像现在这样在开庭前过早、过多地出现在法庭之外。
“内容公开化”,就是法庭把社会调查员所制作的社会调查报告适度公开。即在开庭前向辩护人公开,也向法定代理人公开;在开庭审理时,向未成年被告人公开,让失足少年知道法官掌握的其案发前的表现情况是否正确。开庭后的判决书中,法官也可有选择地把调查报告中的内容引入其中,增强判决书的说服力。
“程序规范化”就是社会调查报告从制作到被司法机关采用都要经过规范的程序。如调查工作必须是两人进行,调查完毕后应制作成调查报告;开庭审理时调查员必须到庭并向法庭报告该调查报告的内容;法庭要听取未成年被告人及其法定代理人、辩护人的意见;法庭也允许辩方出具类似的材料;等等。
社会调查报告为法官对未成年被告人量刑时提供了一份非常重要的参考依据。我们实施的社会调查报告制度不仅要与国际上通行的做法相衔接,而且要通过社会调查报告工作的开展,动员社会力量参与对失足少年的教育挽救,强化司法保护的力度。
(三)推行暂缓起诉制度。暂缓起诉是指人民检察院针对某些应当起诉的案件,本着预防、挽救、教育、感化与打击并举的原则,考虑到公共利益,体现刑事政策和案件自身条件,对一些特殊群体在一定考验期限内,不作处理,期满后再根据具体情况作出起诉或不起诉决定的一项制度。2001年,石家庄市长安区检察院在全国检察机关率先推出“社会服务令”,这一司法实践的核心即为暂缓起诉。暂缓起诉并不是不起诉,而是附有一定条件的暂时停止起诉的程序,暂缓起诉因此并不是一个程序上的终局性处理决定,当考验期满后,它有可能导致起诉和不起诉两种结果,因此它只是阶段性的处理结果。暂缓起诉制度体现了起诉便宜主义(机会原则),有助于刑罚功能的实现,从而真正体现惩罚与宽大相结合的刑事政策;从有效追究犯罪、合理配置司法资源以及公务角度出发,暂缓起诉制度的确立意义重大。
对于已构成犯罪并符合条件的未成年被告人先暂不起诉,设置一定的考察期,让其继续就业或就学,对其进行考察帮教,待考察期满后再根据犯罪事实、情节、悔罪、悔改情况(即结合其在考察期的表现)予以不起诉。使其在良好的社会大环境中,自觉改正,同时通过有效的社会监督,用宽大的政策,唤醒其感恩心理,培养其做人良知,使其改邪归正,成为有利于社会、有利于人民的人。此外,暂缓起诉既避免了由于进入监管场所而导致的交叉感染,也遏制了恶性循环的形成,又可以使他们从此慎交朋友,分清是非,做到预防、挽救、教育、感化与打击并举,更好地维护社会的稳定;并且通过对这部分人的处理,还可以感化其他未成年人,使他们充分认识到党和国家对他们的特殊关心和照顾,从而激发他们更好地生活、健康成长。此外,法院对于那些犯罪情节较轻,社会危害性和影响较小,主观恶性不深的未成年被告人极可能最终判决免刑或仅处罚金等的刑罚,从诉讼成本角度来说,实行暂缓起诉制度也可以节约诉讼成本,缩短诉讼时间,从而提高诉讼效率。
(四)实行暂缓判决。目前我国法律还没有暂缓判决的明文规定。暂缓判决是指少年法庭在刑事诉讼活动中,经过开庭审理,对构成犯罪并符合一定条件的未成年被告人,先确定罪名,暂不判处刑罚,同时设置适当的考察期予以帮教矫治,让其在社会上继续学习或工作,考察期结束后,再结合悔罪表现予以判决的一种审判方法。
笔者认为,虽然法律还没有明确规定暂缓判决的地位,但其有明显的法律价值以及社会意义。首先,暂缓判决有利于未成年人刑事案件审判方式的改革。按照现行的审判制度,对那些经开庭审理并已经查明事实的未成年人刑事案件,只能在审理期限内作出有罪或无罪的判决。实行暂缓判决,少年法庭的法官就有时间区别和判断各未成年被告人的不同情况,最大限度地挽救犯罪少年,开辟了一条矫治犯罪少年的新途径。其次,暂缓判决有利于少年法庭法官正确把握和适用自由刑。对犯罪少年适用自由刑是很严厉的处罚方法。鉴于犯罪少年是特殊的犯罪主体,是属于保护和挽救的对象,对他们使用自由刑要慎之又慎。少年法庭的法官除了要追求刑法的一般目的,即保卫社会的政治、经济制度,维护良好的社会秩序外,还要积极实现刑法的特定目的,即矫治未成年人的犯罪行为,消除他们的犯罪意识,保护他们健康成长,这也是联合国《少年司法最低限度标准规则(北京规则)》规定的“双保护原则”的精神。在此,暂缓判决是“寓教于审”的进一步发展,是党和国家对犯罪少年实行“教育、感化、挽救”方针和“教育为主、惩罚为辅”原则在未成年人刑事案件诉讼过程中的具体化。最后,暂缓判决有利于调动未成年被告人改邪归正的主观能动性,变消极地等待判决为积极悔改,发挥家庭、社会在帮助犯罪少年方面的积极性。
(五)实行非刑罚化。当今世界轻刑化已成趋势,长期或者终身的监禁刑以及死刑受到限制或者逐渐被废止,这一趋势尤其突出地体现在各国少年司法制度中。对未成年人违法犯罪案件的处理实行非刑罚化,已经成为许多发达国家的法律共识。一种全新的少年司法理念正在向我们昭示,在现代社会,处理未成年人犯罪案件的根本目标不是惩罚犯罪,而是预防犯罪、减少犯罪。
所谓非刑罚化,是指少年法庭对未成年人犯罪案件裁量刑罚时,不仅考虑犯罪性质、情节以及后果,而且考虑未成年人的生活背景事实和矫治条件等因素,在此基础上作出矫治为目的的处理。非刑罚化要求在对案件作出处理时淡化刑事惩罚色彩,强化教育矫治含量,实现教育为主、惩罚为辅原则。与传统刑法观念相比,非刑罚化体现了新的价值取向,即把对已发生的犯罪的惩罚置于次要地位,而把对失足者的矫治以及对将来犯罪的预防置于首要位置。在现行法律框架内,非刑罚化尚不能导致消除刑罚,但是要求淡化刑罚,要求将刑法的惩罚作用限制在震慑犯罪和保护公共安全所必需的范围内。非刑罚化还倡导以非监禁刑、免刑代替监禁刑,并积极尝试各种非刑罚处置措施,探索矫治的新途径。
非刑罚化使得未成年人犯罪主体以及主观方面的特殊性在刑法裁量过程中得到进一步重视,使得案件处理更为公平、公正。非刑罚化背景下的未成年刑事审判,不仅在传统刑法理论层面上考察犯罪的主观、客观方面,而且十分重视主体本身以及主观恶性的特殊性。未成年人犯罪与成年人犯罪之间存在质的区别,很大程度上表现为主体和主观恶性的不同。而主体、主观方面的特殊性必然影响到犯罪客观方面,其中较为典型的情况如强索类抢劫犯罪案件,这类案件外观上符合刑法所规定的抢劫罪主观客观要件,而实际上这类犯罪的主观恶性明显轻于一般抢劫。故少年法庭在处理这类犯罪时,应十分重视主体以及主观恶性的特殊性,从而处以较轻刑罚,有时甚至突破了刑法条文的字面规定(包括是否定罪、此罪彼罪、犯罪情节以及法律适用等)。由于非刑罚化背景下的审判十分注重未成年人犯罪主体和主观恶性的因素,不仅是确保了教育矫治的针对性,而且使案件的处理更为公平、公正。
进入21世纪,社会的发展更注重整体和谐性,要求我们在面临一些复杂的社会问题时不能只顾一点而忽略整体、不能只顾眼前而忽略长远考虑。在预防犯罪以及通过法律体系解决未成年人犯罪问题时更要把握这一原则。由于未成年司法程序所具有的教育属性,更强调司法人员应对未成年罪犯抱有爱心,使其相对于一般刑事司法程序独具特色。构建未成年人法律体系是社会和谐发展的需要,这就要求我们在总结经验的基础上,加强调查研究工作,完善相应法律法规。在新的法律法规中应尽一步凸现未成年人司法程序的教育职能,以教育为主、惩罚为辅的原则为指针来设计所有的程序,开展司法活动。同时,法院特别是少年法庭要不断总结审理未成年被告人案件的经验,更好的发挥庭审的教育职能,预防失足少年重新犯罪;要探索未成年人刑事案件非刑罚处罚的多样化,充分发挥家庭、学校、社会各界对青少年的帮助教育作用,使更多的未成年罪犯走向新岸,成为社会主义事业的建设者。

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卫生部关于印发《人感染猪链球菌病诊疗方案》的通知

卫生部


卫生部关于印发《人感染猪链球菌病诊疗方案》的通知



卫医发〔2006〕461号

各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:
人感染猪链球菌病是由猪链球菌感染人而引起的人畜共患疾病,对人类健康造成严重威胁。2005年,四川省发生了人感染猪链球菌病疫情,导致38人死亡。为了提高我国人感染猪链球菌病的诊疗水平,实现人感染猪链球菌病早期诊断、早期治疗,我部委托中华医学会组织编写了《人感染猪链球菌病诊疗方案》。现印发给你们,以指导各地人感染猪链球菌病医疗救治工作。



二○○六年十一月二十九日



附件
人感染猪链球菌病诊疗方案

人感染猪链球菌病是由猪链球菌(streptococcus suis)感染人而引起的人畜共患性疾病。从事猪的屠宰及加工等人员为高危人群,本病主要通过皮肤的伤口而感染。临床表现为发热、寒战、头痛、食欲下降等一般细菌感染症状,重症患者可合并中毒性休克综合征(toxic shock syndrome, TSS)和链球菌脑膜炎综合征(streptococcus meningitis syndrome, SMS)。
1968年丹麦学者首次报道了3例人感染猪链球菌导致脑膜炎并发败血症病例,1975年荷兰也出现了散发病例的报道。此后,中国香港、英国、加拿大、德国、法国、美国、澳大利亚、比利时、巴西、西班牙、日本、泰国、瑞典及中国内地陆续有人感染猪链球菌病的报道。截至2000年,全球已报道了200多例人感染猪链球菌病病例,报道病例较多的国家或地区普遍养殖业发达或有食用猪肉的习惯,病例呈高度散发态势。在我国,1998年江苏省报告了人感染猪链球菌病,发病25例,死亡14例;2005年6月至8月,四川省发生的人感染猪链球菌病爆发疫情,为国内外迄今为止见于报道的最大规模人感染猪链球菌病疫情,发病数204例,死亡38例。

【病原学】
猪链球菌属链球菌(streptococcus)科,革兰染色阳性,呈球形或卵圆形。链球菌科有30个以上的菌属,分类有数种方法,根据链球菌兰斯菲尔德(Lancefield)分类法,将猪链球菌分到了R、S、T群。近年根据细菌荚膜多糖抗原的差异,将猪链球菌分为35个血清型,即1~34型和1/2型,其中1/2型为同时含有1型和2型抗原的菌株。2型猪链球菌主要是R群,而1型猪链球菌主要是S群。
迄今为止,文献报道感染人的猪链球菌分别是2型、1型和14型,尤以2型为常见,也是最常被分离到的猪链球菌型别,其他两个型别仅有个案报道。
一、猪链球菌的理化特性
该菌无芽胞,有荚膜,在血平板上生长呈细小菌落,无色,半透明,直径0.5~1 mm,边缘整齐,凸起,光滑。根据溶血情况分类,猪链球菌在羊血平皿上表现为α溶血, 而在马血平皿上表现为β溶血。适宜的培养基为血培养瓶及血平皿,培养温度37 ℃、时间18~20小时。新分离的猪链球菌,形态较典型,链长可达20多个菌体;二代培养后细菌形态不典型,甚至变为革兰阴性球杆菌,不成链。因此在诊断、研究时,对刚分离到的细菌形态进行观察十分重要。猪链球菌对环境理化因素的抵抗力差,对常见消毒剂都敏感。
二、毒力因子
目前认为,较为重要的猪链球菌毒力因子主要有:
1.荚膜多糖(CPS):是目前惟一被确认的,也是最为重要的毒力因子。
2.溶菌酶释放相关蛋白(muramidase-released protein, MRP)和细胞外蛋白因子(extracellular factor, EF):除荚膜多糖外,这两种蛋白是最常用于评价猪链球菌毒力的指标。
3.猪链球菌溶血素(suilysin):溶血素被认为是几种细菌的主要毒力因子,可能在猪链球菌侵入和裂解细胞的过程中发挥着重要作用。
4.44000蛋白、IgG结合蛋白及其他因素:44000蛋白为2型猪链球菌的胞壁蛋白,IgG结合蛋白属热休克蛋白,有报道认为也与毒力相关。菌毛(fimbriae)、黏附因子(adhesions)也是一些细菌常见的毒力因子。
三、MLST分析
对我国江苏和四川省人感染猪链球菌病爆发期间分离到的菌株,进行多位点序列分型(multilocus sequence typing ,MLST),证实均为序列7型(MLST 7型)。

【发病机制、病理改变与病理生理】
猪链球菌感染的主要传播途径是经伤口的直接接触感染。猪链球菌经皮肤或黏膜的伤口进入人体,进入血液循环后在血液中迅速生长和繁殖,即败血症,细菌随血液循环进入人体的各器官、组织,致多器官、组织发生病变。细菌并释放毒素,致机体发生严重的中毒反应,即毒血症。重症感染及细菌毒素的作用,致血管内皮损伤,以及血液处于高凝状态,并发弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC),导致全身性微循环障碍,多器官功能衰竭。
人感染猪链球菌临床主要有两种严重表现形式,即SMS和 TSS。SMS的主要病理表现是化脓性脑膜炎,脑膜血管充血明显,并有大量中性粒细胞浸润,而其他脏器的病理改变轻微。
TSS的特征是败血症休克合并DIC,病理表现为全身多器官、组织实质细胞变性和坏死,以及不等量的中性粒细胞浸润,间质内血管明显充血、漏出性出血,毛细血管内微血栓(透明血栓)形成。主要受累器官的表现为:①皮肤、黏膜(胃肠道、呼吸道及泌尿生殖道)与浆膜出现瘀点和瘀斑;心、肝、肾、肾上腺、食管和肠道等脏器出血,血液不凝固,颜色鲜红;部分器官(肺、肾)毛细血管内有数量不等的微血栓(透明血栓)形成,后者呈PTAH染色阳性,支持为纤维蛋白性血栓。②肺充血、水肿,灶性和片状出血,以及毛细血管内微血栓形成。③急性脾炎。④肝脏轻度肿大,肝细胞点状、灶性或片状坏死。⑤肾脏充血、出血,肾小球毛细血管内数量不等的微血栓形成。⑥心肌纤维变性、点状坏死及炎细胞浸润,间质血管充血伴多灶性出血。⑦浆膜腔积液,如胸腔、心包腔和腹腔积液等。病变以肺、肾脏和心脏为甚,而脑和脑膜的病变不明显。⑧有的病例可见皮肤有伤口,常见于手臂与足等处。
重症猪链球菌感染者可合并DIC。病理表现为全身多器官、组织内毛细血管漏出性出血,血液不凝固,继而导致多器官功能衰竭和休克。
休克是强烈的致病因子作用于机体引起的全身危重病理过程,多种原因可致休克。重症人感染猪链球菌病患者发生休克应是多种原因所致,包括①某些炎性介质的作用引起静脉和毛细血管扩张,致血管总容积增加;②DIC致广泛性毛细血管漏出性出血使血容量减少;③心肌病变致心输出量减少等。
SMS患者,因脑脊髓膜血管高度扩张充血,蛛网膜下腔增宽,大量中性粒细胞、纤维蛋白及液体渗出导致脑脊液量增加,而引起颅内高压,患者可有头痛、喷射状呕吐以及病理征阳性等症状和体征。因颅神经受累,患者可有不同程度的听力障碍,甚至永久性耳聋。

【流行病学】
一、传染源
感染猪链球菌的病(死)猪是人感染猪链球菌病的主要源头。另有文献报道,一些病死的鹿、羊、鸡、鸭、马、猫、狗及反刍动物体内能分离到2型猪链球菌,但这些动物是否为传染源尚待进一步研究。
目前尚无证据表明人感染猪链球菌病能在人与人间传播。
二、传播途径
人感染猪链球菌主要因接触被猪链球菌感染的生猪和未加工的猪肉制品,经皮肤破损的伤口或眼结膜而感染。是否能通过呼吸道,借助气溶胶由病猪而感染人仍有待深入研究。
三、人群易感性
人群普遍易感。直接接触感染的病(死)猪或猪肉制品的人群为高危人群,有皮肤破损者极易发病。国外多数学者认为人感染猪链球菌病是人类一种重要的动物源性职业病。免疫功能缺陷的人群感染猪链球菌,往往病症较重。
四、流行特征
本病的流行特征还不完全清楚,人感染猪链球菌病常伴随猪群中链球菌病的爆发而高度散发,已报道的人感染猪链球菌病例常发生于夏季。猪间猪链球菌感染的扩散可能与高温潮湿的环境密切相关,因此高温潮湿也很可能是间接导致人感染猪链球菌病夏季发病增加的因素。人感染猪链球菌病与性别、年龄没有必然联系,但与职业有很大关系,从事猪的养殖或者是参与猪的屠宰、加工、配送、销售及烹调的人员均属高危人群,尤其是宰杀病(死)猪者危险性更大。

【临床表现】
潜伏期数小时~7天,一般为2~3天。潜伏期长短与感染病原体的毒力、数量以及机体免疫力等因素有关。一般来说,潜伏期越短,病情越重。
一、临床症状和体征
急性起病,轻重不一,表现多样。
1.感染中毒症状:高热、畏寒、寒战,伴头痛、头晕、全身不适、乏力等。
2.消化道症状:食欲下降、恶心、呕吐,少数患者出现腹痛、腹泻。
3.皮疹:皮肤出现瘀点、瘀斑,部分病例可出现口唇疱疹。
4.休克:血压下降,末梢循环障碍。
5.中枢神经系统感染表现:脑膜刺激征阳性,重者可出现昏迷。
6.呼吸系统表现:部分严重患者继发急性呼吸窘迫综合征(ARDS),出现呼吸衰竭表现。
7.听力、视力改变:听力下降,视力下降,且恢复较慢。
8.其他:少数患者可出现关节炎、化脓性咽炎、化脓性淋巴结炎等,严重患者还可出现肝脏、肾脏等重要脏器的功能损害。
二、临床分型
根据临床表现的不同,可以分为以下类型。
1.普通型:起病较急,发热、畏寒、头痛、头晕、全身不适、乏力,部分患者有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等表现,无休克、昏迷表现。
2.休克型: 在全身感染基础上出现血压下降,成人收缩压低于90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),脉压小于20 mmHg,伴有下列两项或两项以上:①肾功能不全;②凝血功能障碍,或弥散性血管内凝血;③肝功能不全;④急性呼吸窘迫综合征;⑤全身皮肤黏膜瘀点、瘀斑,或眼结膜充血;⑥软组织坏死,筋膜炎,肌炎,坏疽等。
3.脑膜炎型:发热、畏寒、全身不适、乏力、头痛、呕吐。重者出现昏迷。脑膜刺激征阳性,脑脊液呈化脓性改变。
4.混合型:兼有休克型和脑膜炎型表现。

【实验室检查】
一、一般试验室检查
1.血常规:白细胞计数增高(重症患者发病早期可以降低或正常),中性粒细胞比例增高。严重患者血小板降低,继发DIC者血小板可以严重降低。
2.尿常规:蛋白(+),部分患者酮体阳性。
3.生化检测:部分患者ALT 、AST、TBil增高,白蛋白降低;Cr、BUN增高。
4.脑脊液:化脓性脑膜炎患者,颅内压增高,白细胞明显增高,常达500×106/L以上,以多核细胞为主,蛋白增高,糖和氯化物降低。
5.血气分析:严重患者多出现代谢性酸中毒、呼吸性碱中毒及Ⅰ型呼吸衰竭,表现为动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、血浆实际碳酸氢根(HCO3-)和动脉血氧分压(PaO2)均降低。晚期可出现呼吸性酸中毒及Ⅱ型呼吸衰竭,表现为PaCO2增高,HCO3-与PaO2降低。
6.DIC指标:出现DIC的患者,3P试验阳性、D-二聚体增高、血小板降低。
二、病原学鉴定
猪链球菌的实验室检测主要是对细菌培养所获得的菌株分离后进行生化鉴定、血清分型以及特异性基因检测。目前尚无成熟的特异性抗体检测方法。
1.标本采集及病原体分离
采集患者的血液、脑脊液或尸检标本,直接接种于猪链球菌最佳培养基进行培养分离。如条件所限,不能立即接种,应4℃保存或冷藏送检,争取及时培养。
2.生化鉴定
对分离到的菌株应用API生化鉴定系统的Api20-step手工鉴定条及Vitek-compact2或其他生化鉴定系统进行鉴定,可直接鉴定到种。
3.血清分型
对经过生化鉴定的菌株用猪链球菌1~34型血清或用单克隆抗体进行分型。实验方法:取1滴链球菌分型血清或单克隆抗体悬滴于载玻片上,与1滴菌悬液充分混合,或用接种环刮取单个菌落直接与血清混合,观察是否出现凝集反应,同时用生理盐水做对照。
4.PCR基因鉴定
挑取分离纯化的菌落或选择平板上湿润的可疑菌落,利用特异引物进行PCR扩增。进行链球菌属特异性引物(tuf)、猪链球菌种特异性、猪链球菌2型荚膜多糖基因(cps2j)、猪链球菌溶菌酶释放相关蛋白编码基因片段(mrp)及猪链球菌溶血素基因(sly)检测。对已经大量使用抗菌药物治疗的患者,可将采集标本直接进行PCR法检测,确认猪链球菌种特异性基因(16SrRNA),以及特有的毒力基因,若为阳性者则作为确诊病例。

【诊断】
综合患者的流行病学史、临床表现和实验室检查结果进行诊断,并应注意排除与本病表现相似的其他疾病。
一、诊断依据
1.流行病学史:起病前7天内有与病(死)猪等家畜直接接触史,尤其是皮肤黏膜破损者宰杀病(死)猪,切洗加工或销售病猪肉,埋葬病(死)猪等。
2.临床表现:急性起病,有畏寒、发热等全身感染中毒症状。伴有TSS或SMS表现,或同时存在TSS和SMS表现。
3.实验室检查:外周血白细胞计数增高,以中性粒细胞为主;细菌培养阳性或特异性基因检测阳性。
二、诊断标准
1.疑似病例:发病前7天内有与病(死)猪等家畜直接接触史,具有急性全身感染中毒表现;或在上述流行病学资料基础上,外周血白细胞总数及中性粒细胞比例增高。
2.临床诊断病例:具有上述流行病学史,出现TSS或SMS表现,或同时存在TSS和SMS表现。
3.确诊病例: 疑似病例或临床诊断病例无菌部位标本培养分离出猪链球菌和(或)特异性基因检测阳性。

【鉴别诊断】
本病应与其他可致发热、瘀点、瘀斑、休克、多器官功能损害等表现的疾病相鉴别,尤其应注意与下列疾病相鉴别:
1. 其他链球菌TSS: A组链球菌以及所产生的链球菌致热外毒素(streptococcal pyrogenic exotoxins,SPE),如SPE-A、SPE-C、SPE-F等可导致严重TSS,B组链球菌、C组链球菌、G组链球菌以及草绿色链球菌中的缓症链球菌感染也均可引起TSS。结合患者发病前7天内无病猪或死猪等家畜直接接触史,可与人感染猪链球菌病相鉴别,PCR或免疫学方法检测SPE-A等有助于诊断;感染部位标本或血培养鉴定为A组链球菌或其他链球菌即可鉴别。
2. 葡萄球菌TSS(Staphy TSS): 是由金黄色葡萄球菌产生的中毒性休克综合征毒素-Ⅰ(TSST-Ⅰ)和肠毒素引起、与人感染猪链球菌病临床表现相似的TSS,分为月经相关性TSS(mTSS)和非月经相关性TSS(nmTSS)两种类型。年轻妇女、有阴道月经塞使用史、月经期突然发病等有助于mTSS诊断;TSS继发于局灶性感染、外伤、侵入性诊疗操作后,应注意nmTSS的可能性。临床标本培养分离出金黄色葡萄球菌,或特异性TSST-I或肠毒素A、B、C、D、G等阳性结果即可鉴别。
3. 其他疾病:还应注意与其他革兰阳性细菌败血症、感染性休克(septic shock)、爆发型流行性脑脊髓膜炎、肾综合征出血热(HFRS)及全身炎症反应综合征(SIRS)等疾病相鉴别。后期应注意排除其他严重感染所致的多器官功能损害综合征(MODS)或多器官功能衰竭(MOF)。

【治疗】
本病起病急骤,病情发展迅速,早期诊断治疗对预后影响显著。
一、一般治疗和病情监测
卧床休息。密切观察病情变化,特别注意血压、神志等变化。
一般早期给予持续导管吸氧,病情进展者可改用面罩给氧。注意水电解质酸硷平衡。
根据病情需要,定期或持续监测血压和动脉血氧饱和度(SaO2)。定期复查血常规、尿常规、血电解质、肝肾功能和X线胸片等。
二、对症治疗
1. 发热>38.5C者,给予冰敷、酒精擦浴、降温毯等物理降温措施。慎重使用解热镇痛药,并应注意汗液丢失量和监测血压。
2.有恶心、呕吐等消化道症状的患者,可以禁食。静脉补液,保证水、电解质及能量供应。
3.烦躁和局部疼痛患者,可给予镇静剂和镇痛剂。
三、病原治疗
早期、足量使用有效的广谱抗菌药物是防止休克发生、降低病死率的关键。
1.可首选青霉素,每次320万~480万U,静脉滴注,每8小时1次,疗程10~14天。
2. 可选择第三代头孢菌素:头孢曲松钠2.0 g,加入5%葡萄糖液100 ml中,静脉滴注,每12小时1次。或头孢噻肟2.0 g,加入5%葡萄糖液100 ml中,静脉滴注,每8小时1次。
3. 对有病原培养报告的患者,可根据药敏报告结果调整治疗。
4. 治疗2~3天效果不佳者,应考虑调整抗菌药物。
四、抗休克治疗
1.扩容治疗
部分患者在发病早期存在严重的有效循环血容量不足,积极扩充血容量是纠正休克最重要的手段。即使没有休克的患者,也应注意其血容量问题。
对于疑有低血容量状态的患者,补液以先快后慢为原则。应先行快速补液试验,即在30 min内输入500~1000 ml晶体液或300~500 ml胶体液(白蛋白或低分子右旋糖酐),同时根据患者反应性(血压增高和尿量增加与否)以及对血管内容量负荷增加的耐受情况来决定是否再次给予快速补液试验。
扩容(或容量复苏)的速度和剂量应根据血压、尿量、末梢灌注情况及是否出现肺部啰音(或啰音增加)等临床指标加以调整,有条件的情况下,应根据中心静脉压等血流动力学指标指导补液。
2.纠正酸中毒
根据酸中毒的严重程度,补给碳酸氢钠溶液。对于HCO3-低于10 mmol/L的重度酸中毒患者,应立即补充碳酸氢钠,一般首次剂量为5%碳酸氢钠溶液100~250 ml。5%碳酸氢钠每100 ml含有Na+和HCO3-各60 mmol。补充碳酸氢钠1~4小时应复查动脉血气分析和血浆电解质浓度,根据结果再决定是否需要继续输液及输液量。应注意避免碱中毒。
3.血管活性药物的使用
在积极容量复苏的基础上,对于血压仍无上升的患者,可使用血管活性药物。给予多巴胺5μg/(kg.min)。升压效果不佳,可继续加量至10μg/(kg.min),并可加用去甲肾上腺素(1~200 ug/min),根据血压调整。
在充分扩容基础上,对微循环障碍患者(四肢凉、口唇发绀、甲床紫绀),可将654-2 10 mg,加入100 ml 10%葡萄糖液中静脉点滴,必要时可以重复。
4.强心药物的使用
心率加快、升压效果不好的患者,可以使用洋地黄类强心药物。西地兰0.4 mg,加入10%葡萄糖液20 ml中,缓慢静脉推注。可以重复给药,视病情每次给予0.2~0.4mg。也可应用多巴酚丁胺持续静脉泵入。
五、糖皮质激素的使用
应用糖皮质激素的目的是抑制机体异常的免疫病理反应,减轻全身炎症反应,从而改善休克和脑膜炎的症状。应用指征如下:①经过积极的补液治疗,仍需血管活性药物维持血压;②有明显脑膜刺激征或脑水肿表现者。
推荐药物为琥珀酸氢化可的松200~300 mg,分2~3次静脉给药,连续应用7天后,逐渐减量。
六、脑膜炎的处理
1.颅内高压的处理
20%甘露醇注射液250 ml,快速静脉注射,每4~8小时1次,病情好转改为12小时1次。严重患者在注射甘露醇的间歇可以使用速尿20~100 mg,或50%葡萄糖注射液40~60 ml, 静脉注射。并可应用地塞米松10~20 mg,每天1~2次静脉注射,连续应用3~4天,以防治脑水肿。
脱水治疗应注意患者血容量状态,避免血容量不足引起血压下降和肾脏功能损害。
2.抽搐惊厥的处理
对抽搐惊厥患者,可以使用苯巴比妥钠100 mg,肌肉注射,8~12小时1次。也可使用安定10 mg或咪唑安定5~10 mg,缓慢静脉注射,注意患者呼吸。必要时10%水合氯醛20~40 ml,口服或灌肠。
七、呼吸支持治疗
重症患者应监测SaO2变化,SaO2低于90%~94%是呼吸衰竭的早期表现,应该给予积极的处理。若鼻导管吸氧或面罩吸氧治疗,氧流量>5 L/min或吸入氧浓度>40%条件下,SaO2仍低于90%~94%;或经积极氧疗,SaO2虽能维持在90%~94%,但呼吸频率高于30次/min,伴有明显的呼吸困难,均应及时考虑机械通气。
1.无创正压机械通气(NIV):NIV可以改善呼吸困难症状,纠正低氧血症,有助于患者度过危险期,有可能减少有创通气的应用。NIV的应用指征包括:①呼吸频率>30次/min;②氧流量 > 5 L/min或吸入氧浓度>40%,而SaO2<90%~94%。禁忌证:①有危及生命的情况存在,需要紧急气管插管;②意识障碍;③上消化道出血;④气道分泌物多和自主排痰困难;⑤血流动力学不稳定和多器官功能衰竭;⑥不能配合NIV治疗。
NIV常用的模式包括持续气道内正压[CPAP,常用压力为4~10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)]、压力支持通气+呼气末正压(PSV+PEEP,PSV压力水平一般为10~20 cmH2O,PEEP水平一般为4~10 cmH2O)。吸入氧浓度<60%时,应维持动脉氧分压>60~70 mmHg,或SaO2>90%~94%。
2.有创正压机械通气:重症患者实施有创正压通气的指征包括:①NIV治疗耐受,或应用NIV治疗后呼吸困难和低氧血症无明显改善,PaO2<60~70 mmHg,并有病情恶化趋势;②有危及生命的临床表现或多器官功能衰竭,需要紧急气管插管。
建立人工气道应首先选择经口气管插管,气管插管时间超过5~7天,可考虑气管切开。
机械通气应遵循“肺保护性通气策略”的原则,调整潮气量,使气道平台压力低于30~35 cmH2O,以防止肺泡过度膨胀。同时加用适当的PEEP,保持肺泡开放,避免肺泡周期性的塌陷和复张。存在明显低氧血症的情况下,应给予肺复张手法(RM),促使塌陷肺泡复张,降低肺内分流,改善低氧血症。
八、DIC的处理
1.治疗原则包括原发病治疗(抗生素),支持替代治疗,必要时肝素抗凝治疗。当有出血、血小板减少或进行性下降、凝血酶原时间(PT)延长3 s以上、血浆纤维蛋白原含量低于1~1.5 g/L或进行性降低、D-二聚体明显增高或有其他纤溶的证据,应临床诊断DIC。
2.替代治疗:每天至少输注新鲜血浆400 ml,至PT恢复正常或血浆纤维蛋白原含量高于1~1.5 g/L。如果患者血小板数低于50×109/L,先输注单采血小板1 U;血小板数低于30×109/L时,1次性输注单采血小板2 U。
3.肝素抗凝:如果经过以上积极替代治疗1天后出血症状不改善,血小板数和PT不能恢复正常,在继续替代输注治疗基础上可以给予肝素抗凝治疗。可采用普通肝素钠25 mg,皮下注射,每12~24小时1次;或者给予低分子肝素60 IU/kg(或用速避凝0.3~0.4 ml),每12~24小时1次。出血明显改善,血小板数和PT恢复正常,可停用抗凝治疗。
九、急性肾衰的防治
1.肾损害的预防:积极纠正血容量不足,纠正低血压,保证肾脏灌注,同时避免肾毒性药物,防止肾功能损害。当尿量明显减少,特别是尿量少于0.5ml/(kg.h)时,可给予速尿20~40 mg,观察1~2小时,尿量无明显增加者,可加大速尿剂量,若200 mg静脉推注仍无改观,则速尿无效。
2.肾脏替代治疗:对于少尿或血肌酐>442 umol/L,且循环稳定的患者,可采用血液透析治疗。若循环不稳定,或存在严重全身炎症反应和多器官功能衰竭,有条件的可实施连续性肾脏替代治疗(CRRT),也可试用高流量的CRRT。
十、应激性溃疡的预防
存在休克、应用激素等危险因素的患者,可应用制酸剂和胃黏膜保护剂预防应激性溃疡,制酸剂可选用法莫替丁或雷尼替丁等。若发生应激性溃疡或消化道出血,可应用奥美拉唑。
十一、营养支持治疗
应鼓励患者早期进食易消化的流质饮食,当肠道功能障碍不能实施全肠内营养时,应采用肠内与肠外营养相结合的方法。发生应激性溃疡和上消化道出血时,应禁食,改由全肠外营养。
十二、听力障碍的治疗
部分患者,特别是脑膜炎型患者会出现听力障碍,因此在早期治疗期间应注意避免使用耳毒性药物。一旦出现听力障碍,可给予改善微循环的药物以及钙离子拮抗剂,有条件的可行高压氧治疗。
十三、中医辨证治疗
人感染猪链球菌病主要发生于气候闷热潮湿的夏季,有明显的季节性,临床表现具有暑热闭窍、动风、动血,以及暑邪夹湿的特点,因此本病属于暑温范围;因其可在短时间集中发病,因此又具有疫病发病特点,综上可将本病暂定名为暑热疫。
本病是感染暑湿疫毒引起,其感邪较轻者,暑(热)湿疫毒蕴蒸气分,充斥表里,出现恶寒、发热、头痛、身痛、乏力,或有腹痛、腹泻等;感邪较重者,湿热蕴蒸,蒙蔽清窍,甚或引动肝风,症见头痛、项强、呕吐,甚者昏迷;感邪严重者,病邪则直陷心营,即所谓心为火脏,暑为火邪,邪易入之。邪毒内陷,可致元气欲脱,而迅速死亡。进入恢复期,多为暑(热)湿余毒瘀阻清窍,络脉失养,而见耳聋、口眼歪斜;部分病患者出现气阴两伤,而逐渐康复。
治疗:初起宜清热解毒化湿;湿热蒙蔽清窍者,宜清热化湿开窍;伴有动风者,宜开窍息风;邪入营血,热毒炽盛者,宜清热凉血解毒;元气欲脱者,宜益气固脱。恢复期正虚邪恋,余邪阻窍者,宜化痰通络;气阴两伤者,可益气养阴。
1. 湿热蕴毒(普通型)
症状:起病较急,恶寒,发热,全身不适,乏力,可伴有头晕,头痛,腹痛,腹泻。舌淡红,苔黄腻,脉濡数。
治法:清热解毒化湿
方药:甘露消毒丹加减
广藿香15g 滑石12g 茵陈15g 黄连10g
石菖蒲10g 黄芩15g 薄荷12g(另包后下)
连翘18g 白蔻10g(另包后下))
每剂以冷水浸泡,分3次煮沸,每次煮沸15 min,混匀,分3~4次服,日服1剂(下同)。
2. 湿热蔽窍(脑膜炎型)
症状:起病急,发热,恶寒,全身不适,乏力,肌肉酸痛,头痛,头晕,项强,多伴耳聋目瞑,甚者可出现昏迷。舌苔黄腻,脉濡数或滑数。
治法:清热化湿,醒脑开蔽
方药:菖蒲郁金汤加减
石菖蒲15g 郁金15g 炒山栀15g 连翘30g
淡竹叶15g 丹皮15g 广藿香15g 茯苓15g
生姜6g 黄连10g
每次以鲜竹沥水10 ml加入汤液中兑服。
3. 热深毒深,元气欲脱(休克型)
症状:起病急骤,高热,寒战,头痛,头晕,甚者昏愦不语,多数伴有皮肤出血点、瘀点、瘀斑,舌绛,苔黄厚腻,脉数。
治法:清热解毒,开窍救逆
方药:(1)热深毒深:选用清瘟败毒饮加减
银花 30g 连翘30g 生地30g 黄连15g
黄芩15g 丹皮15g 生石膏30g 知母15g
淡竹叶15g 玄参30g 赤芍30g 桔梗15g
甘草15g 焦栀子15g 水牛角30g(另包先煎)
(2)元气欲脱:选用生脉注射液100 ml加入10%葡萄糖注射液100 ml静脉滴注,1日2次。
4. 恢复期
(1)正虚邪恋:
症状:唇周疱疹,耳聋,耳鸣,口眼歪斜,舌质瘀黯,苔黄腻,脉弦。
治法:熄风开窍,化瘀通络
方药:三甲散加减
柴胡15g 僵蚕10g 蝉蜕10g 桃仁15g
地龙10g 石菖蒲12g 郁金15g 龙胆草6g
赤芍20g 甘草 3g
(2)气阴两伤:
症状:倦怠,短气,乏力,口渴,舌淡红,少苔,脉细数。
治法:益气养阴
方药:王氏清暑益气汤加减
太子参30g 麦冬15g 石斛15g 黄连6g
淡竹叶15g 荷叶15g 知母12g 花粉15g
炒谷芽15g
5. 预防用药
方药:清暑解毒防疫汤
银花藤20g 连翘15g 荷叶15g 广藿香15g
淡竹叶15g 芦根20g 车前草30g 蒲公英30g
生甘草3g
以上为一人份量,每剂以冷水煎至500ml,分3次温服。

【预后】
2型猪链球菌感染的病死率高达12%~26%,但不同临床类型预后明显不同。普通型预后良好,若无并发症,一般能够痊愈。脑膜炎型患者如及时得到治疗,大多数患者预后良好;少数患者可出现严重的并发症,如感知性耳聋或复视,其中近一半患者的症状不可逆。休克型病死率最高,可达75%~80%,多数在发病后1~3天内死亡,是2型猪链球菌感染患者死亡的主要原因。1998年江苏南通地区2型猪链球菌感染爆发期间,休克型患者的病死率高达81%。2005年四川发生2型猪链球菌感染爆发,早期休克型患者的病死率高达80%,后期由于抗菌药物的及时应用和加强治疗,病死率下降至67%。

【预防与控制】
人感染猪链球菌病的预防控制应以疫情监测、严格控制传染源、切断传播途径等综合性防治措施为主。
一、疫情监测
各级各类医疗机构,尤其在已经发生动物疫情和曾经发生人感染猪链球菌病疫情的地区及周边地区,要开展对不明原因发热病例的监测。接诊可疑不明原因发热患者必须询问流行病史,如发现有病(死)猪接触史,应在积极治疗的同时,立即向当地疾病预防控制机构报告。
二、管理传染源
应在当地有关部门的指导下,对病(死)家畜进行消毒、焚烧、深埋等无害化处理。严禁屠宰、加工、贩卖病(死)家畜及其制品。
三、切断传播途径
1.对直接接触(如宰杀、洗切加工、搬运等)感染的病(死)猪或猪肉制品的人员,开展为期1周的医学观察,主要观察体温变化,一旦出现发热应立即就诊。
2.做好疫点的消毒处理。对患者家庭及其畜圈、禽舍等区域和患者发病前接触的病(死)猪所在家庭及其畜圈、禽舍等疫点区域进行消毒处理。
患者的排泄物、分泌物、呕吐物等应用消毒液消毒。
3.根据实际情况,划定疫点、疫区、受威胁区,必要时采取一定管制措施。
四、保护易感人群
1.个人防护
动物疫情发生地的生猪屠宰、加工、销售等从业人员或其他相关人员应做好个人防护工作,特别是从事动物疫情处理的工作人员应采取严格的个人防护措施。
从事人感染猪链球菌病例调查、采样、临床救治、实验室检测和消毒工作的医务卫生人员均应采取严格的个人防护措施,严防发生感染。
2.药物预防
对直接接触感染的病(死)猪或猪肉制品的人员可用阿莫西林进行预防性服药,每次0.5 g,每天3次,连服3天。
3.健康教育
采取多种形式开展健康宣传教育,向群众宣传传染病和人畜共患病防治知识,告知群众不要宰杀、加工、销售、食用病(死)家畜。
五、流行病学调查
发现人感染猪链球菌病疫情后,疫情发生地县级疾病预防控制机构要立即组织开展流行病学调查,在最短时间内对所报告病例进行核实,进行个案调查。


编写:景怀奇 朱凤才 刘卫平 李兴旺 陈志海
刘自贵 邱海波 张之文 席修明
统稿:李兴旺 陈志海
审稿:王勤环



简述诚实信用原则

韩召峰


  诚实作用,要求牌法律上特殊联系的民事主体应忠诚、守信,做到谨慎维护对方的利益、满足对方的正当期待、给对方提供必要的信息等。民法上的诚实信用原则是取低限度的道德要求在法律上的体现。《民法通则》第4条规定,民事活动应当遵循诚实信用原则。
  法律吸收道德观念,始于罗马法。古罗马的立法者在简单商品经济得到充分发展的背景下,日渐觉察到无论老九合同条款如何严密,如果当事人心存恶意,总有规避之法。于是在罗马法中规定了所谓的诚信合同,确认了一般恶意抗辩诉权。这一规定对后世各国民法产生了深远影响。《法国民法典》第1134条规定:“契约应以善意履行行之。”从而是在合同关系中确立了诚实信用原则。《德国民法典》第242条规定:“债条人须依诚实与信用,并照顾交易惯例,履行其给付。”从而在立法上将诚实信用原则的适用范围扩大到债法领域。但司法凑合和法学学说对这项原则的适用,已远远超出了它法定的适用范围。它不但适用于业已发生的债务关系,也适用于开始就合同进行谈判的阶段,而且还适用于任何形式的法律上的特殊联系。《瑞士民法典》第2条规定:“无论何人行使权利履行义务,均应依诚实信用为之。”一举在将诚实信用原则的运用范围扩张及于整个民法领域。《日本民法典》在法典制定之初并未规定诚实信用原则,第二法典第1条之2规定“权利的行使及义务的履行,须遵守信义,且诚实为之”。我国《民法通则》将诚实信用原则规定为民法的一项基本原则,具有适用于全部民法领域的效力。诚实信用原则作为一般条款,对当事人的民事活动起着指导作用,确立了当事人以善意方式行使权利、履行义务的行为规则,如果当事人行使权利违背诚实作用原则的要求,即构成权利的滥用。它以性规范的方式要坟当事人在进行民事活动时必须遵循基本的道德要求,强调民事主体“应对其所为之承诺信守,而形成所有人类关系所不可或缺的依赖基础。”以平衡当事人之间的利益冲突和矛盾,并能平衡当事人之间的利益冲突和矛盾,实现平衡当事人的利益与社会利益之间的冲突和矛盾的功能。诚实信用原则的这一作用,有助于增进人与人之间的信赖,营造和谐的社会关系;有助于培育良好的市场信用,维护交易安全,降低交易费用,从而推动市场经济的良性发展。
  诚实信用法律吸收最低限度道德要求的产物,但何为最低限度的道德要求,需要借助特定国家和地区的司立法,尤其是特定国家和地区的民事司法具体化。拉伦茨尝言:“在一个具体情况下的权利行使空间在什么条件下才是违反诚信原则,因而不被准许,是无法逐一列举的,因为‘诚实信用’是一个一般条款,它通过凑合来进行补充和不断予以完善。“因此民法学对于诚信用原则的研究,应当采取面向司法的姿态,着力整理司法审判实践中已有的案例,将其类型化,以明确庆祝信用原则的具体内容,为在民事立法上实现诚实信用原则的具体化奠定基础。


北安市人民法院韩召峰


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