关于印发云浮市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种管理试行办法的通知
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关于印发云浮市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种管理试行办法的通知
关于印发云浮市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种管理试行办法的通知
云府办〔2010〕75号
各县（市、区）人民政府，市府直属各单位：
《云浮市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种管理试行办法》业经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。执行过程中遇到的问题，请径向市人力资源和社会保障局反映。
云浮市人民政府办公室
二Ｏ一Ｏ年七月二十日
云浮市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种
管理试行办法
第一章 总 则
第一条 为进一步健全和完善城镇职工基本医疗保险制度，加强和规范城镇职工基本医疗保险门诊特定病种的管理，保障部分患慢性病参保人的基本医疗需求，减轻参保人的经济负担，根据有关政策法规规定，参照原广东省劳动和社会保障厅《关于广东省基本医疗保险门诊特定病种管理的指导意见》（粤劳社函〔2006〕1446号）等有关文件的精神，结合我市实际，制定本试行办法。
第二条 本试行办法所称的门诊特定病种，是指诊断明确，治疗周期长，医疗费用高，经本试行办法确定，在我市的定点医疗机构门诊治疗的费用可以列入基本医疗保险统筹基金支付范围的疾病。
第三条 参加我市城镇职工基本医疗保险，按时足额缴纳基本医疗保险费，并符合享受基本医疗保险待遇条件人员（个体工商户和灵活就业人员要连续参保6个月后，从参保缴费的第7个月起纳入范围，以下简称参保人），可申请享受门诊特定病种待遇。
第二章 门诊特定病种和待遇申请
第四条 以下疾病及其治疗项目纳入本市基本医疗保险门诊特定病种范围：
（一）类风湿关节炎；
（二）高血压病（Ⅱ期）；
（三）精神分裂症；
（四）癫痫；
（五）白内障（手术）；
（六）泌尿系结石（体外碎石）；
（七）帕金森病；
（八）冠心病；
（九）慢性心功能不全；
（十）慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）；
（十一）糖尿病；
（十二）脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症）；
（十三）肝硬化（失代偿期）；
（十四）中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病；
（十五）珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）；
（十六）再生障碍性贫血；
（十七）血友病；
（十八）造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）；
（十九）肾移植术后（抗排异反应治疗）；
（二十）恶性肿瘤；
（二十一）慢性肾功能不全（尿毒症期）。
第五条 患有本试行办法所列特定病种的参保人，需享受特定病种门诊基本医疗保险待遇，应当向参保地社会保险经办机构提出申请，参保人持本人身份证、我市的二级以上综合定点医疗机构的疾病诊断证明原件及复印件、病历簿和相关检查、检验报告单，到参保地社会保险经办机构办理申请手续。
社会保险经办机构认为申请人的疾病诊断结果有可疑的，可要求申请人到指定的定点医疗机构进行复查。并以复查结果作为参保人申请相应特定病种门诊基本医疗保险待遇的依据。
第六条 经核实参保人递交的资料符合所申请的医保门诊特定病种，申请人可在参保地社会保险经办机构办理登记备案，同时选择并确定2家我市的基本医疗保险定点医院作为特定病种门诊就医机构。并由社会保险经办机构按相应特定病种标准确定并告知参保人当年度医保门诊特定病种基本医疗保险待遇的支付比例和最高支付限额。参保人从登记备案日期的次月1日起可享受门诊特定病种基本医疗保险待遇。
参保人一经选定门诊就医机构，在一个社保年度内不得变更。参保人需变更门诊就医机构的，应于每年6月份到参保地社会保险经办机构办理变更手续，自下一社保年度首日起生效。
第七条 建立门诊特定病种复查制度。复查间隔期根据不同病种由市社会保险经办机构确定。复查由县级以上社会保险经办机构通知参保人在指定时间和地点进行体检，体检结果仍符合所申请病种的，按有关规定继续执行；如体检结果不符合所申请病种的，则停止享受特定病种门诊基本医疗保险待遇。
第三章 医疗保险待遇支付
第八条 参保人在下列情况下发生的特定病种门诊医疗费用，属于基本医疗保险基金支付范围的，可以按规定额度报销：
（一）在参保人已申请备案的基本医疗保险定点医疗机构门诊就医；
（二）因异地定居或者常驻异地（连续一年以上），在异地定点医疗机构（已按规定在我市社会保险经办机构办理备案手续）门诊就医。
第九条 基本医疗保险统筹基金支付门诊特定病种的治疗费用，必须严格执行《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围管理暂行办法》、《广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》以及我市城镇职工基本医疗保险的有关规定。
第十条 纳入门诊特定病种范围的疾病治疗用药及诊疗项目必须与该疾病治疗相符合，所发生的费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。与该疾病治疗不相符合的药品及诊疗项目所发生的费用不纳入统筹基金支付范围。
第十一条 统筹基金支付特定病种门诊的医疗费用不设起付标准，在规定限额内的报销费用一并计算在该社保年度统筹基金累计支付住院医疗费用的最高限额内。
第十二条 根据特殊病种门诊需求特点，门诊特定病种医疗费用，由统筹基金按以下比例支付至限额标准(各病种类的限额标准见附表)；慢性肾功能不全透析、恶性肿瘤（放疗、化疗、热疗）、器官移植术后抗排斥治疗费用按85%支付；其他门诊特定病种的基本医疗费用按65%的比例支付。
第十三条 从享受待遇之日起，参保人可在已选定的定点医疗机构门诊就诊。在有电脑联网定点医疗机构诊治门诊特定病种的医疗费用，由联网的社保经办机构按规定与定点医院直接结算；在未联网的定点医疗机构诊治的费用，由个人先垫付，每月结算一次，当月门诊特定病种医疗费用于次月申报报销。参保人持本人身份证、病历、原始发票、费用明细清单或处方（有检查、检验的需提供检查、检验报告单）、银行存折账号，到参保地的社保经办机构办理报销手续。从门诊特定病种医疗费用发生的次月1日起计算，参保人超过3个月不办理报销手续的，作自动放弃门诊特定病种医保待遇处理。
第十四条 参保人提出申请当年度不足12个月的，按剩余月份计算本年度特定病种门诊医保待遇实际限额（公式见附表）。
第十五条 参保人患两种以上门诊特定病种时，以限额标准高的一种疾病确定其待遇限额标准。
第十六条 参保人在享受门诊特定病种待遇有效期内住院的，住院期间不能享受门诊特定病种待遇。
第四章 监督管理
第十七条 从事门诊特定病种鉴定工作的定点医疗机构和医务人员必须坚持标准，规范诊断，认真审核，严格把关。医务人员有弄虚作假等行为的，由社会保险经办机构追回已经支付的医疗保险金，并由市人力资源和社会保障行政主管部门停止该医务人员的门诊特定病种鉴定及治疗资格。
第十八条 参保人员伪造、变造或涂改体检（诊断）证明、处方、单据等有关医疗资料，或者利用其他手段骗取门诊特定病种待遇的，由社会保险经办机构追回其非法所得；构成犯罪的，移交司法机关依法追究其刑事责任。
第十九条 县级以上人力资源和社会保障（劳动保障）行政主管部门及其社会保险经办机构有权对基本医疗保险定点医疗机构执行医疗保险制度的情况进行检查；有权查阅定点医疗机构的医疗处方、诊疗报告单、费用收据等与医疗保险有关的资料。
对享受门诊特定病种待遇人员的管理和服务情况，纳入基本医疗保险定点医疗机构年度考核内容。基本医疗保险定点医疗机构及其工作人员有违反医疗保险规定行为的，按有关规定进行处理。
第五章 附则
第二十条 本试行办法由市人力资源和社会保障局负责解释。
第二十一条 本试行办法自印发之日起执行。
附件：门诊特定病种基本医疗保险待遇表
附件：
门诊特定病种基本医疗保险待遇表
序号
疾病名称
类
别
报销
比例
统筹金支付限
额标准
（一年度计）
1
类风湿关节炎（关节功能障碍）
A类
65%
4000元
2
高血压病Ⅱ期以上（含Ⅱ期）
3
精神分裂症
4
癫痫
5
白内障（手术）
6
泌尿系结石（体外碎石）
7
帕金森病
B类
65%
4500元
8
冠心病
9
慢性心功能不全
10
慢性病毒性肝炎（乙型、丙型、活动期）
11
糖尿病
12
脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症）
13
肝硬化（失代偿期）
C类
65%
5000元
14
中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病
15
珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）
16
再生障碍性贫血
17
血友病
18
造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）
19
肾移植术后（抗排异反应诊疗）
D类
85%
50000元
20
恶性肿瘤
21
慢性肾功能不全（尿毒症期）
E类
85%
70000元
特定门诊当年实际限额=限额标准÷12×当年剩余月份
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